院士论坛|外科是一门艺术还是一门科学——刘允怡

栏目:风云 来源:中国江西网 时间:2019-08-13

刘允怡

通信作者:刘允怡

本文来源
?中华消化外科杂志2019年1月第18卷第1期16-19
作者单位

中华人民共和国香港特别行政区新界沙田香港中文大学医学院

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摘 ? ?要

究竟医学是科学还是艺术,有很大的争议。有人说这应是一门科学,也有人觉得是一门科学加艺术的学科。还有很多人认为这是一门使用艺术应用于科学的学科。外科是医科中主要通过用手操作治疗病人的学科,这方面的争议更大。现代外科,开始于19世纪80年代,当时解决了手术带来的三大难题:疼痛、感染和出血,使外科发展十分迅速。现代外科的建立,是通过解剖学、生理学、病理学和诊断学的基础知识,发展成为外科学,用于治疗疾病。可以说,外科是通过科学的发展而建立起来的学科。决定通过外科治疗疾病,也应使用科学的方法来权衡治疗对病人带来的利与弊,即基于当时的最佳循证医学证据而决定。可惜的是,科学不能解决现在外科医师在临床上遇到的所有问题。循证医学虽然近年发展很快,但在很多外科领域中还是一片空白。在这种情况之下,外科医师只能通过自己的经验、基础知识作出决定。这种治疗方法,也成为科学与艺术的结合。此外,准确、适当和合时的临床判断,也是艺术和科学的结晶。同样外科技术的建立,学习一种新技能也是通过科学的方法进行,即是从科学开始。但技术上的应用和外科上的创新,需要结合科学和艺术才能开展。现代外科是通过科学建立起来,在治疗病人方面,要求是艺术应用于科学。外科创新是科学与艺术的结晶,才能把外科学推到更高的层次。


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外科学;医学;科学;艺术


近数十年通过在技术和仪器的急速发展,外科进展十分迅猛,使有些医师在进行手术时过度自信,有时会不自觉陷入重技术而轻获益的境地。甚至出现Higgins[1]在1994年所写的“The operation was successful, but the patient died”(手术成功,但病人死亡)的情况。


1? 科学和艺术的定义

科学是透过观察、分析、比较、总结的一门学科。这是经验实证,有客观性和重复性。艺术是凭藉技巧、意愿、想象力、经验等综合人为因素,作出创作或表达。其有主观性和个体性。


2? 医学究竟是一门科学还是一门艺术

医学究竟是一门科学还是一门艺术?长久以来,这方面的争议非常大。有些人觉得医学应是一门科学,把以前的经验累积, 用于治疗病人。也有人觉得医学是一门科学加艺术。但更多人觉得这是一门使用艺术应用于科学的学科。

在众说纷纭中,首先看看医学大家的看法。在15世纪时一位着名瑞士医学大家Paracelsus提出:医学不单是一门科学,它同时是一门艺术[2]。医师主要治疗人,而不是治病 。William Osler(约翰·霍普金斯医院的4位创立人之一) 指出:医学是不确实的科学,也是一门带有概率的艺术[3]

如果在医学究竟是一门科学还是一门艺术有争议的话,在外科上的争议就更大。

什么是外科?外科在欧洲的名词是Chirurgery,英文是surgery。这两个名词都起源于希腊文,Cheir=手,而ergon=工作。换言之,外科是等同于用手工作的一门学科。可以说如果医学尚有争议究竟是一门科学还是一门艺术?外科是一门主要通过用手操作治疗病人的学科,究竟是一门科学?是一门艺术?还是一门艺术应用于科学?或者是一门科学应用于艺术的学科?争议更大。


3? 现代外科的建立

外科是在欧洲发展出来的一门学问。但在中世纪,是由理发师来进行外科手术。当时这些理发师——外科医师被称为Barber-surgeons。他们的地位低下,负责放脓、放血等小手术。这类放血手术不但毫无科学证据证明有用,对病人而言反而有害。

直到18世纪时,John Hunter的着名金句“Don′t think,try the experiment”(不要想,尝试试验),才真正把科学带进外科学中。现代外科学,开始于19世纪,当时的医师们解决了外科带来的三大难题:疼痛、感染和失血。

手术带来的疼痛是一个无可避免的难题。当时通过几代人的努力,终于把这难题克服。从Humphrey Davy 1799年的氧化氮,到1842年 Crawford Long的乙醚,到1947年James Simpson的三氯甲烷,病人可以在无痛下进行手术。现代麻醉医师的责任,不但要提供不同方法的麻醉,亦要在手术中对病人情况进行监控和稳定,还要在手术前对病人身体情况进行评估和在手术后对病人进行止痛。

手术带来创伤,感染是创伤后的另一难题,这难题解决首先由Louis Pasteur在1861年提出的细菌学说,认识到细菌是感染的源头。1867年Joseph Lister提出使用石碳酸作为外科防腐的方法,把已进入伤口的细菌消灭。1880年Neuber和Ernst Bergman提出使用无菌外科手段,防止细菌进入伤口。直到1890年,在William Halsted的大力推动下,常规外科手套才在外科界中普遍接受。

手术创伤带来出血,手术中大量出血可导致病人死亡。1900年Karl Lansteiner发现人类血液分为A、B、AB和O型,开创了输血救治病人的可行性。在第一次世界大战时,英国医师发明使用柠檬酸钠保存血液的方法,拯救了不少受伤士兵的生命。现代外科,通过手术方式的改进和手术仪器的发展,将术中出血量大大降低,其目的是把从前通过输血补充术中失血量,改变为降低和防止术中出血,增加手术的安全性和降低输血带来的风险。


4? 现代外科

现代外科是通过科学的方法建立外科中的两大基石:外科知识和外科技术。

4.1? 现代外科知识到临床决定

现代外科知识是由解剖学、生理学、病理学、诊断学等不同学科建立的,逐渐从这些基本学科中的知识,发展成为外科领域中的知识。可以说,外科知识是通过科学的方法来获取,而外科知识的未来发展,也应该通过科学的方法建立。所有外科决定,应通过权衡治疗对病人的利与弊作出抉择,即应基于当时最佳的循证医学证据而制订。这些决定不应基于以下不科学的方法:

(1)很多外科医师都是这样做。(2)这是我的老师教我的方法。(3)对我来说这样做合理。(4)我的经验是这样的。

所以外科的各项决定应基于科学方法建立的知识。Ian Harris[4]指出:现在有很多证据显示外科医师过度估计自己手术的疗效。很多自己个人认为有效的手术在正式科学分析后发现没有疗效,甚至弊大于利。所以单从医师个人经验做的决定,如果没有通过科学方法分析、比较和总结,是不可靠和不科学的做法 。可惜的是,科学不能解决现在外科医师在病人身上遇到的所有临床问题。循证医学虽然在近几年发展快速,但在很多外科领域中还是一片空白。在循证医学上缺乏良好的证据情况下,外科医师就只能通过自己的经验、基础知识,作出合理的推断。这种治病方法,就变成结合科学与艺术去进行。当然另一种方法就是进行临床研究,找出临床证据。但这需要时间来进行,而远水是不能救近火的。

20世纪着名外科医师Trotter[5]指出:“外科是一门应用的艺术,它基础于判断、直觉和技术,它跟要求准确和客观性有很大分别”。80年后,在循证医学得到广泛认同的今天,他说的这些话,在部分外科领域中也是有价值的。

其实在外科知识领域中,最难跨越的关卡是做出正确的临床判断;这要求医师要有包括以下3方面的能力:(1)对不同病人的了解。(2)对他们所患疾病有深入认识。(3)对病人预后的认识。然后在正确的时间做出正确的决定。

能准确选择适当时间为病人进行手术是一个非常重要的判断,这个判断是分辨一名外科医师优劣的决定性因素。在急性腹腔外科手术中,甚至是决定病人生或死的判断。

可以说,外科智慧是外科知识和经验的结晶,也可以说,正确判断是一种艺术。这艺术的应用是基于科学建立的知识和正确而科学的经验分析。

4.2? 现代外科技术的建立到临床应用

每一种外科手术的建立,都应通过解剖、生理和病理等科学知识,用科学方法建立起来。而每一种外科手术能广泛被接受,也应通过科学方法,收集数据,分析、比较和总结来建立。

外科学科最大的特点是外科医师主要通过手术为病人治病。所以一名外科医师最基本要求是能安全为病人进行手术。换言之,良好的手术技巧是每一名优秀外科医师的基本要求。因此,一位好的外科医师,不但要求知识要过关,还要求手术技巧要过关。

从科学的角度来看,学习每一种新技能都有不同的阶段。Noel Burch在20世纪70年代指出外科技术有4个阶段[6](图1)。

图1? 学习一种新技术的4个阶段


澳大利亚皇家外科医学院对核心能力中“外科技术专家核心能力”的要求为要有能力安全和有效地进行适当的手术[7]。其包括:(1)拥有优良外科技术。(2)能显示对手术步骤有足够医学知识,操作技巧和经验。(3)能敏捷和灵巧地运用双手进行手术。(4)能根据不同病人或不同手术情况,适当地调节手术步骤和选择不同手术方式。(5)可适当维持手术技巧和学习新的技术。(6)能专注、小心和安全地进行手术。(7)能自我监察临床表现,不断改善。

1979—1980年笔者在英国接受外科培训时,当时一位老师对我说出以下的至理名言:“学习外科手术,要花10年时间才学懂在什么情况要施行手术治疗,要多花10年时间才学懂什么时间不应施行手术治疗,再要多花10年时间才能学懂在困难手术中怎样才能全身而退”。 这几句话,使笔者终身受用,亦领悟到学习外科治疗疾病,也有不同的4个阶段:

(1)获取知识。

(2)学习技能。

在这两方面都要求集中学好在科学上建立起来的外科知识和手术技能。打好一个坚固的根基,让将来的发展,能如梁启超先生所说的“为学要如金字塔,要能博大要能高”。

(3)学习应用知识和技能。这方面也分为4个不同的小阶级:①学习怎样做好术前评估,术前计划和围手术期处理;②学习什么情况下不应进行手术治疗,避免病人弊多于利的结果;③学习怎样选择不同手术,应用于同一病症而不同情况的病人;④学习怎样在困难手术中,使用不同手术策略,达到全身而退。

这4个阶段,渐渐把艺术应用于科学中,把外科治疗病人的水平,提到更高的层次。

(4)外科创新,包括:①改良围手术治疗方法;②创新外科手术;③改良手术仪器;④改善治疗方案,增强手术疗效。

外科创新可以说是艺术和科学结晶的成果。

这4个不同外科发展阶段,可以说外科学是从科学建立起来的学科,外科应用于治疗病人,是通过艺术应用于科学,这样才能达到较好的外科治疗水平。而外科创新是科学和艺术的结晶品。通过创新,可把临床治疗水平提升,而临床治疗水平的提升,就再带来外科创新,形成一个良性循环。

4.3? 对外科技术过度追求的反效果

做一名优秀的外科医师,不应只单独追求技术的发展,而忽视追求科学知识和艺术的互相结合。单有知识没有技术,只是一个只能讲,不能做的外科医师,不如早点转行,转到一些不要求用手灵巧操作的学科。单有技术而没有知识,做到最好也只成为一名工匠,永远跟在其他外科医师的后面走。无知识也无技术,不应行医,更不要说成为一名外科医师。

新的外科技术和仪器发展,使不少大型手术变得安全。有部分外科医师因此对手术技术方面过度追求,渴望能做到别人做不到的手术,而不理会究竟应不应该进行该手术。如果一个手术给病人带来的疗效是弊大于利,无论手术做得多好,也是一个不应该进行的手术。当过分单独追求手术技术的提升,而不重视外科中的科学和艺术结合、应用和提升,则永远达不到外科大师的层次。

笔者在国内听过不少外科医师谈论不同外科医疗中心水平高低时,其衡量标准是不同外科医疗中心每年做了多少病例,病例数目多则等同于经验多和是好的外科医疗中心。笔者认为:病例数目的多少,不应是评定一个外科医疗中心优劣的标准,应从治疗效果、创新知识、创新技术等方面,判断一个外科医疗中心的水平高低,外科技术的优劣。


5? 结语

现代外科是从科学建立起来的学科。应用外科治疗病人,先要打好外科知识和技术基础。艺术适当地运用于科学,能把外科治病的层次推到更高。而医学创新是科学与艺术的结晶,更是把外科推到更高峰的主要动力。

利益冲突? 作者声明不存在利益冲突


参考文献

?参考文献略

本文引用格式

刘允怡.外科是一门艺术还是一门科学[J].中华消化外科杂志,2019,18(1):16-19. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.01.003.

Lau Wan Yee. Surgery: art or science[J]. Chin J Dig Surg,2019,18(1):16-19. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.01.003.

(收稿日期:2018-11-10)

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